病向淺中醫—淺談治療關節炎新趨勢

甚麼是關節炎？

要認識關節炎，首先要了解正常關節的結構及如何運作。

關節是指骨骼與骨骼相交的區域（關節的正常結構可參閱下圖），分佈於身體各個部位，例如手指、膝蓋和肩膀，其作用是為骨骼固定位置，使它們能在限制的範圍內自由移動。³

人體內大部分關節都被一個結實的關節囊包圍著，而關節囊內滿載一種稱為滑液的濃稠液體，有助潤滑關節。³ 此外，關節內的骨骼末端覆蓋著一層光滑而堅韌的組織，稱為軟骨。³當關節屈曲時，軟骨令骨骼之間能相互𣈱順地滑動。³

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不過，關節可能會因軟骨磨損、免疫系統異常等因素造成發炎，繼而產生疼痛、腫脹、發熱、僵硬等不適感，這些都是關節炎的典型症狀。³ 關節炎的種類繁多，即使臨床症狀類似，但背後的致病原因卻各有不同，有些關節炎甚至會影響人體器官，造成其他發炎症狀。¹

 

關節炎種類太多、太複雜分不清？常見關節炎種類簡介

關節炎的種類多達過百種，以下為3種較常見的關節炎：¹

 

關節炎種類	疾病概要
中軸型 脊椎關節炎  [Axial spondyloarthropathy (SpA)]	主要影響中軸性關節，包含脊椎、 骨盆、胸腔關節，有3成病例亦會同時影響周邊關節，例如四肢關節4 早期症狀為典型背痛，X光上可見到骶髂關節病變sacroiliitis，可是若X光未能發現相關變化，卻納入非影像中軸性脊椎關節炎。在大部份情況下，磁力共振能偵測到有關的發炎 後期為強直性關節炎，是指關節的結構性變化已能從X光影像中顯示4 患者有機會同時患上： – 25% 至35% 患者會同時患上葡萄膜炎4 – 10% 患者會同時患上銀屑病（俗稱牛皮癬)4 – 4% 至6% 患者會同時患上發炎性腸道疾病 (IBD)4
銀屑病關節炎 [Psoriatic arthritis (PsA)]	約3成銀屑病患者會同時患有銀屑病關節炎5 成因是患者自身免疫系統出現異常5 銀屑病關節炎在皮膚上產生的症狀與銀屑病相似，但患者皮膚與關節部位出現症狀的先後次序 不一5
類風濕關節炎 [Rheumatoid Arthritis (RA)]	中國的類風濕關節炎病發率約為0.42%，以女性患者為主6 類風濕關節炎是一種自身免疫性疾病，由患者體內的免疫系統錯誤地攻擊關節所致，是一種會持續惡化的慢性疾病1 由於部分治療藥物會影響胎兒發展，故患者如有生育計劃，建議最好先用1至2年來穩定病情，待病情紓緩後，轉用較溫和、安全的藥物後才準備懷孕 類風濕關節炎的病情通常會在懷孕中期（即第二妊娠期，13至28周）自然好轉，亦有小部分患者會在懷孕中期或停藥後復發 不少患者的病情會於產後惡化

 

關節炎的治療原則

1. 治療方案由醫生與患者共同決定（Shared decision-making）

醫生會引導患者根據其年齡、患病時間的長短、經濟狀況等因素，共同決定合適的治療目標，再選擇合適的治療方法。⁷ 患者應信任醫生並坦誠商討，告訴醫生自己對治療的期望、生育及工作計劃，並告知正在服用的任何藥物，包括中藥和另類療法。

2. ​​​​​​達標治療（Treat-to-target）

醫生會預先設定一個目標（Target），然後透過定期檢查病情、跟進和更改治療方案，務求盡快把病情控制於目標範圍內。⁷ 雖然患者的治療目標不盡相同，惟最理想的目標都是令病情得到緩解（Remission），即使停止用藥，疾病也有機會不再復發。

緩解除了是指於超聲波、磁力共振影像上沒有發現發炎症狀，亦代表臨床上沒有發炎症狀，即關節已沒有紅腫、疼痛，以及在血液檢查結果中顯示炎性指標呈陰性。發炎症狀可透過名為DAS-28 [Disease Activity Score (DAS)]，為疾病活動評分；28是指用於病情評估的28個關節）、CDAI（Clinical Disease Activity Index）或SDAI（Simplified Disease Activity Index）的評分準則來作評估。

 

關節炎的治療選擇

以往用於治療關節炎或風濕病的藥物主要分為4類: 止痛藥、消炎藥、類固醇和改善病情抗風濕藥。⁸ 其中，改善病情抗風濕藥分為傳統口服藥和包括注射式生物製劑在內的標靶治療。⁸ 近十多年，生物製劑面世，改寫了治療風濕病的面貌。其出現令部分較嚴重的風濕病患者，以及不適宜服用傳統口服藥或類固醇的患者，使用此類藥物後病情得以控制。不過，這並不代表生物製劑只適用於患病後期的患者。在患病初期，若患者的病情已非常嚴重，而使用傳統藥物後效果不理想（通常會先試用3個月），或不能承受傳統藥物（例如腎病、糖尿病或其他不能承受藥物副作用的患者），均可使用生物製劑。

由於生物製劑能針對性治療風濕病，與傳統改善病情抗風濕藥和會影響其他受體的類固醇相比，其副作用會較少。⁸ 現時部分生物製劑可相隔數星期注射一次，並以皮下注射方法施藥，令患者更容易承受。

關節炎種類	治療要點
中軸型 脊椎關節炎	病情早期需要較進取的治療，患者大多對治療反應良好 由於後期關節上的變化已不可復原，因此相較於早期治療，後期的治療毋須太過進取 共病症會增加治療的難度，需與其他專科醫生共同評估病情和決定用藥 由於其他器官（例如葡萄膜）受病情影響而惡化的速度，可能會較關節快，因此用藥上或需更進取 治療關節炎的藥物對改善共病症亦有幫助
銀屑病關節炎	一線藥物 — 非類固醇抗炎藥物5 二線藥物 — 改善病情抗風濕藥5 嚴重個案適合使用免疫抑制劑5 國際指引建議使用生物製劑治療中度或嚴重銀屑病關節炎5
類風濕關節炎	孕婦不宜使用氨甲喋呤（Methotrexate）及來氟米特（Leflunomide） 如患者在治療期間突然懷孕，應立刻轉用較安全的藥物，以確保胎兒安全為重 相反，如在懷孕過程復發且病情嚴重，則不應完全停止用藥。其時，應盡量使用對胎兒安全的治療藥物，避免病情惡化至令胎兒變形、內臟受損，甚或導致流產 若病情仍未受控，可考慮使用不會穿過胎盤的生物製劑。須注意，部分會通過胎盤的生物製劑，有機會增加嬰兒出生後的感染風險 此外，市面上一些生物製劑可在孕婦身上安全使用，而其經由乳汁分泌排出的分量也很少，相對比較安全

 

個案分享

一名年約30多歲任職設計師的女性患者，患有嚴重的銀屑病關節炎，除全身皮膚受銀屑病困擾外，雙腿亦因疼痛以致難以步行，即使已婚數年仍未能懷孕。為患者診治的余醫生指，由於傳統的口服改善病情抗風濕藥和免疫調節劑對患者的治療效果不理想，故轉用生物製劑。患者注射生物製劑一個月後，銀屑病的病情已紓緩了一半，而2至3個月後已差不多治癒，其後更成功懷孕。余醫生於是決定減藥，避免藥物影響胎兒發育。

不幸地，患者的銀屑病關節炎在懷孕中期復發。婦產科醫生聯絡余醫生，其時患者的銀屑病症狀，包括全身的疹塊，已嚴重至妨礙進行剖腹分娩手術或無痛分娩麻醉。余醫生遂決定緊急為患者重新注射生物製劑。注射生物製劑後兩星期，患者的皮膚症狀已紓緩了一半，而一個月後已治癒九成症狀。病情得以紓緩，婦產科醫生亦能進行剖腹手術，而嬰兒出生後亦沒有出現嚴重的健康問題。

患者產後由於賀爾蒙變化引致病情反覆，故需繼續用藥直至病情穩定下來。患者現在仍在服用免疫抑制劑，日常活動沒有大礙，尤其皮膚上的症狀控制得非常理想，幾近痊癒。

懷孕的患者經常面對類似問題，會因為免疫系統疾病影響生活，但經過治療後病情便能得到改善。此個案證明患者懷孕期間適宜使用生物製劑，除可穩定孕婦的病情，亦不會對胎兒發育構成負面影響。

 

余醫生對患者的一席話

「病向淺中醫」，愈早發現病患就應愈早進行治療，爭取在治療黃金期內控制好病情，按病情嚴重程度和需要，使用相等級數的藥物。即使在患病初期亦可使用生物製劑，從而達致醫生與患者共同決定的治療目標。

其次，女性患者應與醫生商討其家庭計劃，先控制好關節炎病情才準備懷孕，醫生則可減少患者懷孕期間的用藥。患者在懷孕過程中也毋須過份擔心，因為醫生會不斷定期跟進病情，若病情出現變化，醫生亦會使用對胎兒安全的藥物進行治療。

 

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TWHK-N-CZ-AS-2100024

 

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