老年黃斑病變

​在了解老年黃斑病變之前，患者必須對眼球結構有基本的認識。^1-3

 

在眼球中，位於前方的瞳孔能允許光線進入眼內。 晶狀體可以聚集光線並將其投射到非常細小的視網膜上。 當視網膜接收到光線後，會將其轉變為影像並傳送到大腦以形成我們所看見的視覺。 在視網膜的中央有一個區域稱為黃斑。黃斑是眼球中感光細胞最密集的區域，還負責為眼睛提供彩色的影像，所以黃斑對我們的視力非常重要。

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當黃斑出現病變時，例如當感光細胞受到損害，中央視力將會變得模糊和扭曲。 我們日常生活中的許多活動都必須依靠中央視野，例如寫作、閱讀、辨認臉孔和駕駛車輛。 這種病變通常都是因年紀衰老所引致的。 這亦說明了為何這種疾病被稱爲老年黃斑病變。

老年黃斑病變通常發生在50歲或以上之人士，而這亦是造成60歲之後永久喪失視力的主要原因。雖然早期症狀可能不太明顯，但某些黃斑病變可以在診斷後的頭兩年內令視力迅速下降 ，無聲無息地令患者失明。

 

老年黃斑病變可分為兩種不同類別：

1. 乾性黃斑病變

乾性黃斑病變的症狀可能在疾病發生後的10年或更長時間才會浮現。症狀可能包括：

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在乾性老年黃斑病變中，黃白色的沉積物積聚在黃斑底部的視網膜色素上皮之上，形成玻璃疣 (drusens)。 這些沉積物其實是感光細胞所排出的代謝廢物，會干擾感光細胞的功能並使這些細胞慢慢退化。 在嚴重的情況下，它可能會導致視網膜色素上皮萎縮或演變成濕性老年黃斑病變。

儘管乾性黃斑病變患者的視力下降速度較慢，而且中央視力不會完全喪失，然而，一些日常活動如閱讀和使用針線仍會受到負面影響。 即使服用某些具有抗氧化功能的維他命或有助減慢視力惡化，但老年黃斑病變目前尚未有完全根治的方法。

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2. 濕性老年黃斑病變

濕性黃斑病變的症狀可以包含乾性黃斑病變的全部症狀及病況，但症狀的出現和惡化速度更快。

另外，濕性黃斑病變亦有機會出現以下症狀：

• 視物變形症 (Metamorphosia) : 當望向一條直線時出現波浪形或彎曲的現象
• 中心盲點 (Central scotoma) : 中央視力出現盲點，若不加以治療，盲點會越來越大

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在濕性老年黃斑病變中，黃斑視網膜中的血管生長出現了異常。 由於這些血管非常脆弱，因此很容易破裂，繼而導致出血和形成疤痕，最終損壞感光細胞。 這種類型的老年黃斑病變病情惡化迅速，對中央視力造成的損害可以非常嚴重， 僅在3個月內便可令視力嚴重下降。 在某些極端的情況下，患者甚至會在幾天之內完全喪失視力。

老年黃斑病變高危人士¹

直到目前為止，老年黃斑病變的成因尚未得到充分了解。 但從患者案例研究中顯示出以下為較高風險之人士：

• 年紀老邁 : 在75歲以上的患者中，患上老年黃斑病變的風險比50歲以上患者高出3倍以上
• 白人 (Caucasian) : 患者有更大機會發展成晚期的老年黃斑病變
• 吸煙
• 長時間暴露於紫外線或陽光下
• 患有高血脂症
• 患有高血壓
• 患有心血管疾病
• 家族病史和遺傳

​一些較明顯的症狀包括：¹

• 視野模糊
• 視野中心出現黑點
• 視覺扭曲，例如一條直線看起來是彎曲的
• 影像變色

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請注意，不要將老年黃斑病變的症狀與白內障的症狀混淆。 白內障是指整個影像都會變得模糊，而老年黃斑病變只有影像中央會變得扭曲和模糊，而外圍影像仍是清晰的。

​1. 眼部檢查¹

眼科醫生有機會為患者檢查以下項目：

• 視力
• 眼壓
• 瞳孔擴張 : 為了令瞳孔擴大，測試前需滴眼藥水
• 視網膜檢查 : 醫生可能還會要求進行阿姆斯勒栅格檢查 (Amsler grid test)

 

阿姆斯勒栅格檢查是老年黃斑病變的快速檢查方法。 詳細步驟如下：

• 第1步：將柵格放在距離患者視線水平30厘米外的一處。確保光線清楚且均勻
• 第2步：如果患者有老花或近視，則應戴上眼鏡進行測試
• 第3步：遮蓋左眼，凝視網格的中心點
• 於左眼重複第1-3步
• 凝視網格中心時，如果患者在中央位置看到空缺或扭曲的現象，則很可能出現了眼部問題的跡象

 

2. 眼底螢光造影 (Fundus Fluorescein Angiography)²

眼底螢光造影是檢查眼部後方情況的一個常用做法。透過於眼球注射熒光造影劑並讓造影劑流到眼睛血管裏，眼底螢光造影有助發現滲漏的血管和血液供應不足的區域。醫生會拍下眼球照片以記錄檢查的結果。

 

進行此程序之前：

如果患者正配戴隱形眼鏡，必須先將它除下。醫生會為患者的眼睛滴上眼藥水來讓瞳孔擴大，以便更清楚地觀察視網膜。之後，患者需要戴上一般的眼鏡而非隱形眼鏡來進行此項檢查。另外，醫生可能會詢問一些關於患者健康狀況的問題。 如果患者對任何熒光造影劑有過敏反應，請務必告知醫生。

 

在過程中：

患者手臂上的靜脈將會被插上靜脈注射管，然後透過注射管注入熒光造影劑，這些造影劑最終會流到眼睛的血管裏。患者請盡可能讓自己保持靜止狀態，因為眼睛會被快速拍攝數張相片。整個過程應在15分鐘內完成。

 

程序結束後：

患者應在治療房間留待約30分鐘，以便讓醫護人員觀察患者會否出現任何不良反應，例如因治療而引起的過敏反應。

 

要注意的是，熒光造影劑可以令患者的皮膚和尿液變成黃色，維持約24 – 48小時。患者應多喝水，以便通過尿液盡快排走殘餘體內的造影劑。此外，由於患者的瞳孔遭擴大，眼睛會對陽光光線變得更為敏感，這情況可持續約2小時。患者因此需戴上太陽眼鏡來保護雙眼，或請人協助回家。另外，在瞳孔恢復正常之前，請勿駕駛。

 

3. 靛青綠血管造影 (Indocyanine Green Angiography)^3,4

靛青綠血管造影可以提供脈絡膜 (choroid) 的影像。脈絡膜是一層具有結締組織的血管，位於鞏膜（眼白）和視網膜之間，其作用是為眼睛的內部結構提供養分。若脈絡膜因感染等因素而受損時，黃斑和視覺神經便會因缺乏養分供應而受到負面影響，因而令視力下降， 嚴重時更可能會導致完全失明。

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在這個檢查裏，醫生會為患者注射靛青綠造影劑。靛青綠造影劑會透過靜脈注射的形式進入並停留在脈絡膜和視網膜裏。靛青綠造影劑的特點在於它會在紅外線照射時發出熒光，而紅外線波長能夠穿透視網膜層，因此，當醫生使用紅外線相機拍攝眼球時，脈絡膜裏較深層的血管結構便清晰可見。靛青綠血管造影可以作為眼底螢光造影的一個輔助診斷方法。

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4. 光學相干斷層掃描 (Optical Coherence Tomography)^1,5

光學相干斷層掃描是一種非入侵性的檢查程序，利用激光和光學原理來詳細檢查視網膜，並對黃斑區域進行分析。

與眼底螢光造影和靛青綠血管造影相似，在進行此程序之前，醫生一般會為患者滴上眼藥水來讓瞳孔擴大，以方便進行視網膜檢查。然後，患者需要將頭部固定地放在光學相干斷層掃描的儀器前。該儀器可以掃描眼睛，以觀察內裡的視網膜層。掃描需時5 – 10分鐘。

以現時的技術光學相干斷層掃描可以通過使用超廣角眼底相機來完成眼睛掃描。該相機可以拍攝高達200度的眼底影像。此項改良技術僅需時0.4秒，並不會隨後造成創傷，而且與較傳統的程序相比，新式的技術無需事先擴大瞳孔。

透過使用這個相機可以更簡單地檢測出多種眼部疾病，例如黃斑病變、視網膜脫落和糖尿病視網膜病變。

眼底中心和周圍的影像現在可以被清楚地記錄下來，從而全面地揭示出任何異常的血管。

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​老年黃斑病變可透過注射眼藥水、進行光學療法等方式來防止視力惡化。

1. 抗血管內皮生長因子注射劑 (Anti-vascular Endothelial Growth Factor; anti-VEGF injections)^1-3

於玻璃體腔內(intravitreal)注射抗血管內皮生長因子是全球目前治療濕性老年黃斑病變的主要療法。

 

藥物機理

在健康的情況下，血管內皮生長因子有助新血管的生長。然而，在老年黃斑病變中，血管內皮生長因子會促進脈絡膜層中脆弱血管的生長。這些脆弱的血管容易將血液、血清和脂肪滲漏到視網膜層中，令視網膜形成疤痕，並損害感光細胞。

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通過使用抗血管內皮生長因子注射劑可以阻斷血管內皮生長因子的作用，從而減少形成新的病變血管，亦減少了血管滲漏和出血的情況。

目前在香港的市場上有2種抗血管內皮生長因子注射劑，分別是蘭尼單抗 (ranibizumab) 和阿柏西普 (aflibercept)。Ranibizumab和aflibercept都是在香港獲准用於治療老年黃斑病變的藥物。所有注射劑均能有效防止進一步的視力下降，甚至能夠改善視力受損。

注射劑通常每月注射一次。由於治療後病變血管可能會再次重新生長，患者或需要重複接受藥物注射，直至他們的視力和眼部滲漏情況能得到控制。但即使使用了這些藥物，任何對視網膜已造成的永久性損害也是無法復原的。

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抗血管內皮生長因子注射劑的一些常見副作用包括：

• 眼睛變紅，可能是因注射後眼白部分或結膜下的空間出血所致。此現象一般在1-2週內消去
• 眼睛酸痛和乾澀，或會持續1-2天
• 注射後的幾天裏，患者可能會看見異常的「斑點」或「漂浮物」
• 注射後瞬間看見閃爍或旋轉的燈光

 

以下是一些較罕見但亦是較嚴重的副作用：

• 出現血塊和眼睛出血
• 白內障
• 視網膜脫落
• 眼內壓上升
• 眼睛發炎
• 嚴重眼部感染（每1,000人中有1人）

 

以下人士或不適合接受玻璃體內抗血管內皮生長因子的注射：

• 對抗血管內皮生長因子過敏
• 眼部感染，或身體的任何部位患有嚴重感染
• 已懷孕、進行母乳餵哺或計劃懷孕
• 患有不受控的心絞痛或高血壓
• 在過去6個月中曾經歷心臟病發或中風

 

2. 玻璃體內的皮質類固醇注射 (Intravitreal Corticosteroid Injections)^4-9

皮質類固醇可以減輕許多跟眼疾有關的炎症，並能有效減少眼內血視網膜屏障 (blood-retinal barrier) 的損害。

 

藥物機理

皮質類固醇可以直接和間接降低脈絡膜內皮細胞 (choroidal endothelial cells) 和外血視網膜屏障 (blood retina barrier) 的穿透性，並抑制血管內皮生長因子的形成。

此藥需要在玻璃體內注射。為了減輕注射所引起的痛楚，醫生會先使用眼藥水、眼部睹喱或注射藥物來麻醉患者的眼睛和眼瞼。麻醉後，醫生會使用消毒藥水來清潔雙眼和眼瞼。患者的眼睛需放在一個儀器上以確保眼瞼能維持張開的狀態。

在注射過程中，患者的眼睛或需朝特定方向注視，以露出更多眼白部分來方便藥物的注射。患者可能會感受到輕微壓力，但基本上不會感到任何痛楚。整個過程通常持續10-15分鐘。

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一項研究表明，類固醇地塞米松 (dexamethasone) 和抗血管內皮生長因子注射劑ranibizumab的聯合使用可以減少ranibizumab的注射次數。另一項研究亦發現，對於接受抗血管內皮生長因子單藥療法後不能獲得全面反應的患者而言，dexamethasone和抗血管內皮生長因子注射劑的聯合使用可改善視網膜裏的液體再吸收，不過功能改善方面則沒有明顯的好處。

在玻璃體內進行注射的副作用其實並不常見。

以下列出了一些罕見但嚴重的副作用，而這些副作用可能與類固醇本身或注射的程序有關。

• 感染
• 發炎
• 視網膜脫落
• 嚴重眼部出血
• 眼內壓上升
• 白內障
• 過敏反應

 

以下人士或不適合於玻璃體內注射皮質類固醇：

• 對任何皮質類固醇過敏
• 患有青光眼
• 後晶狀體囊破裂或受到撕裂
• 眼部或眼部周圍受感染

 

3. 激光光凝治療 (Laser Photocoagulation)^1,10

激光光凝治療利用激光熱力破壞視網膜裏新增的薄弱血管網絡，封住病變的血管或防止血管進一步增生，從而減少新增血管出現滲漏、出血和水腫。此方法僅適用於病變位置遠離黃斑中心的患者，因為激光破壞的聚焦和針對性不足，很有可能傷害到黃斑中心的組織，繼而導致視力喪失。

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正如其他眼科手術一樣，患者需要接受用於擴大瞳孔和麻醉眼睛的眼藥水。在治療的過程中，患者需要戴上一種特別的隱形眼鏡，以讓激光會聚到視網膜上。 當激光治療完成後，患者可能需要短暫戴上眼罩以遮蓋受影響的眼睛 患者的眼睛可能會感受到少許損傷，這可以利用一些止痛藥來紓緩痛楚。醫生可能會為患者安排覆診，以便可以密切監視他們的病情，觀察情況是否有改善或有否出現併發症。

 

4. 光動力療法 (Photodynamic Therapy)^1,11

光動力療法是一種不依賴傳熱方式的針對性激光治療，能夠阻止脈絡膜的血管於黃斑區裏增生，有助控制病情及減慢惡化速度。雖然有關光動力療法用於治療老年黃斑病變的研究可以追溯到1990年代，但事實上這個療法在更早的時候已被廣泛應用於治療多種疾病，例如心血管疾病和癌症。

如同其他眼科手術一樣，光動力療法也需要患者預先接受眼藥水來擴張瞳孔和麻醉眼部神經。在治療過程中，醫生會先向患者注射一些作為感光劑的藥物，然後利用非傳熱性質的激光將它們激活。受到激活的藥物可以通過凝結的方式來阻塞和封閉脈絡膜中異常的血管。

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由於患者的體內被注入具有光敏性質的物料，因此手術後可能會短暫對光線變得更加敏感。患者應盡量停留在室內，並避免受陽光的直接照射。外出時，亦應穿上長袖衣物和戴上太陽眼鏡來保護好自己。尤其是活動出外前，請預先徵詢醫生的建議以確定是否安全。另外，請緊記一定要定期覆診，以讓病情能夠得到可靠的評估以及有效的監察。

 

老年黃斑病變雖然目前無法完全根治，但及早發現疾病及接受治療則是延緩惡化及保持視力的最佳辦法。 除接受治療外，預防患上老年黃斑病變亦非常重要和需要從多方面著手，當中飲食和運動至為重要。^1-3

飲食

可通過進食某些食物來降低患上老年黃斑病變的風險或減緩其惡化速度。類胡蘿蔔素（尤其是葉黃素和玉米黃素）、抗氧化劑（如維他命C和E）、維他命A和D、鋅和奧米加3脂肪酸都有助於改善視力。

 

類胡蘿蔔素，特別是葉黃素和玉米黃素，存在於深綠色、黃色和橙色的水果和蔬菜中，例如：

• 菠菜
• 羽衣甘藍
• 甘藍
• 西蘭花
• 秋葵
• 芽菜
• 蛋黃
• 芒果
• 青豆
• 利馬豆
• 南瓜
• 紅薯
• 橙椒
• 青椒
• 黃玉米

 

富含維他命A的食物：

• 肝臟
• 紅薯
• 胡蘿蔔
• 芒果
• 牛奶
• 蛋黃

 

富含維他命C的食物：

• 青椒
• 柑橘類水果
• 西紅柿
• 西蘭花
• 士多啤梨
• 紅薯
• 哈密​​瓜
• 白薯
• 綠葉蔬菜

 

富含維他命E的食物：

• 雞蛋
• 穀類食品
• 水果
• 小麥胚芽
• 綠葉蔬菜
• 堅果
• 堅果油
• 植物油
• 全穀物

 

另外，建議選擇全穀物類的麵條、大米和麵包。它們含有較難消化的碳水化合物，升糖指數較低，意味著這些食物不會一下子提升血糖，對身體更健康。進食低升糖指數的食物可減少患上老年黃斑病變的風險。

運動

即使簡單如散步等動作，只要每天作適當的鍛煉及保持其他健康的習慣能有助減少老年黃斑病變的惡化風險。運動不僅能令人精神爽利，亦能夠保護視力。

建議每週進行至少3小時、低至中等程度的帶氧運動。如果患者在鍛煉時仍有力氣說話，但不能唱歌，那麼該運動的強度已變大至屬於中等程度的運動了。

 

以下為一些容易進行的帶氧運動：

• 快步走
• 騎單車
• 游泳
• 跳舞

 

此外，當患者視力模糊時會增加跌倒的風險，因此建議他們在日常生活中增加一些能鍛煉平衡的運動，例如瑜伽和太極，不但對平衡有好處，也可以紓緩壓力。

需要注意的是，不論患者在開始任何運動計劃之前，請先諮詢醫生的意見。醫生會告訴患者哪些運動能讓他們安全地進行。

其他建議

除了飲食和運動外，其他有助預防老年黃斑病變的方法包括：

 

1. 戴上具有防紫外線功能的太陽眼鏡
研究顯示，紫外線會損害視網膜並加劇黃斑病變。因此，當出外活動時，最好戴上一副具保護性的太陽眼鏡。

 

2.戒煙及避免吸入二手煙
吸煙會增加患上老年黃斑病變的風險高達2倍以上。吸煙數量越多，風險就越高。戒煙絕對有助降低患上此病的風險。戒煙20年以上的人士患上老年黃斑病變的風險與非吸煙者無異。

 

3.監察血壓、血脂和血糖水平
俗稱「三高」的高血壓、高血脂和高血糖會對微絲血管造成損傷，從而加速老年黃斑病變的形成。

 

4.定期接受檢查
醫生建議40-64歲的人士應每1-2年便接受一次全面的眼科檢查。至於65歲以上的人士，則應每年進行一次眼部檢查。

 

如果患者屬於高危人士或懷疑自己患上老年黃斑病變，請盡快接受眼科檢查，並時刻留意老年黃斑病變的症狀，以幫助及早發現這個疾病。