類風濕性關節炎

類風濕性關節炎是一種慢性自身免疫性疾病，最主要的特徵是關節發炎和疼痛，可慢慢地侵蝕和破壞關節。根據數據顯示，在1980年至2019年期間，全球平均每10萬人中便有460人患上類風濕性關節炎。而香港的類風濕性關節炎患病率為0.35%，以700萬人口估算，約有近24,500名患者。1,2

參考資料:

  1. Almutairi K et al. The global prevalence of rheumatoid arthritis: a meta-analysis based on a systematic review. Rheumatol Int. 2021;41(5):863-877.
  2.  Yim CW. Update on Rheumatoid Arthritis. HK Pract. 2019;41:11-17.

類風濕性關節炎

病理關注症狀診斷治療復康

病理

類風濕性關節炎是一種慢性自身免疫類的炎症疾病，是由於免疫系統錯誤地攻擊患者體內的健康細胞如關節組織，導致它們發炎、疼痛和腫脹。此病主要影響患者的關節，一般多個關節會在同時間受到損傷。常見受影響的位置包括手、手腕和膝蓋的關節。1,2
在受影響的關節內，關節的內膜會發炎，令組織受損。組織的損傷會導致長期或慢性疼痛，並會令關節出現畸形，使患者容易失去平衡。1,2

 

類風濕性關節炎的病情可以分為4個階段：3

1. 患者身體錯誤地攻擊自身的關節組織
2. 身體產生抗體；關節開始腫脹
3. 關節開始變形和彎曲，而手指亦變得歪斜。這些畸形的關節會壓迫神經，引起神經痛楚
4. 若不加以治理，病情會惡化到最後階段。在這個階段，關節組織基本上已被侵蝕至所剩無幾，關節與關節會融合起來

類風濕性關節炎的病理變化​

 

除了影響患者的關節外，此病亦有機會損害身體的其他器官，例如皮膚、眼睛、肺部、心臟、血管等。而嚴重的類風濕性關節炎則有機會導致身體殘障。1,2​

參考資料:

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Rheumatoid Arthritis (RA). Available at: https://www.cdc.gov/arthritis/basics/rheumatoid-arthritis.html. Reviewed on 27 July 2020. Accessed 2 June 2021.
  2. Mayo Clinic. Rheumatoid Arthritis Symptoms and Cause. Available at: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatoid-arthritis/symptoms-causes/syc-20353648. Updated on 18 May 2021. Accessed 2 June 2021.
  3. CreakyJoints. The 4 Stages of Rheumatoid Arthritis Progression. Available at: https://creakyjoints.org/about-arthritis/rheumatoid-arthritis/ra-overview/rheumatoid-arthritis-stages-progression/. Updated on 14 November 2018. Accessed 2 June 2021.

關注

以下為一些增加患上類風濕性關節炎的風險因素：1

 

  • 年齡：雖然類風濕性關節炎可以在任何年齡發病，但隨著年齡增長，發病機會將會增加。類風濕性關節炎的發病率在60多歲的成年人中為最高
  • 性別：女性患上類風濕性關節炎的機會通常比男性高2-3倍
  • 基因 / 遺傳因素：具有某些特定基因的人士會更容易患上類風濕性關節炎。其中一種高危基因稱為人類白血球抗原 (Human leukocyte antigen ; HLA) II類基因，會更易令患者的關節炎惡化。帶有這些基因的人士若同時面對其他風險因素如吸煙、肥胖等，患上類風濕性關節炎的機會將會更高
  • 吸煙：已有多項研究證明吸煙不但會增加患上類風濕性關節炎的風險，而且會更易令病情惡化
  • 女士生育狀況：從沒有生育過的女士更容易患上類風濕性關節炎
  • 年幼生活狀況：有研究發現，年幼時經歷某些情況可能會增加成年後患上類風濕性關節炎的風險。例如，若兒童經常接觸母親的二手煙，他們成年後患上類風濕性關節炎的風險將會是正常人的2倍
  • 肥胖：研究發現，體重越高，患上類風濕性關節炎的機會就越大

類風濕性關節炎的高危人士​

參考資料:

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Rheumatoid Arthritis (RA). Available at: https://www.cdc.gov/arthritis/basics/rheumatoid-arthritis.html. Reviewed on 27 July 2020. Accessed 2 June 2021.

症狀

類風濕性關節炎患者的症狀比較不穩定，當病情發作時症狀會加劇或惡化；而病情緩解時症狀則會有所好轉。1

這些症狀包括：1,2

  • 一個或更多的關節出現疼痛、酸痛或觸痛，並且變得腫脹和僵硬
  • 僵硬情況會在早上或因長時間沒有活動而變得更為嚴重
  • 體重下降
  • 發燒
  • 疲勞
  • 虛弱
  • 食慾不振

類風濕性關節炎常見症狀​

 

早期的類風濕性關節炎會先影響患者較小的關節，例如連接手指和手掌以及腳趾的關節。但隨著病情惡化，症狀往往會擴散到手腕、膝蓋、腳踝、肘部、臀部和肩部，並會同時發生在身體兩側的相同關節。2

 

約40%的類風濕性關節炎患者亦會出現關節以外的症狀，當中受影響的部位包括：2

  • 皮膚
  • 眼睛
  • 肺部
  • 心臟
  • 腎臟
  • 神經組織
  • 血管

參考資料:

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Rheumatoid Arthritis (RA). Available at: https://www.cdc.gov/arthritis/basics/rheumatoid-arthritis.html. Reviewed on 27 July 2020. Accessed 2 June 2021.
  2. Mayo Clinic. Rheumatoid Arthritis Symptoms and Cause. Available at: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatoid-arthritis/symptoms-causes/syc-20353648. Updated on 18 May 2021. Accessed 2 June 2021.

診斷

及早尋求醫生的診斷是有效應對類風濕性關節炎的第一步。風濕科專科醫生能參考患者的病史、為他們進行身體檢查及其他檢測以提供準確的診斷。1

 

常見的診斷方法包括：

病歷查詢1,2

醫生會詢問有關關節症狀如疼痛、觸痛、僵硬、移動困難等的詳細情形，例如：

  • 受影響的關節位置
  • 關節痛楚的描述，如輕微或強烈；持續或間歇
  • 症狀出現時間
  • 症狀會否時好時壞
  • 症狀的嚴重程度
  • 影響症狀嚴重程度的因素
  • 是否有晨僵情況

另外，醫生亦會了解患者的家庭成員是否同樣患有類風濕性關節炎或其他自身免疫類疾病，以增加準確確診的可能。

血液測試3

雖然血液測試不能百分百證明或排除患上類風濕性關節炎，但仍能初步顯示該病的某些跡象，有助醫生作進一步判斷。
一些主要的血液測試包括：

  • 紅血球沉澱率 (Erythrocyte sedimentation rate ; ESR)：測試ESR有助反映身體的發炎水平
  • C反應蛋白 (C-reactive protein ; CRP)：與ESR相似，測試CRP亦有助檢測體內的發炎水平
  • 全血細胞計數 (Complete blood count)：此測試有助排除其他導致疾病症狀的因素，同時提供一個整體的健康參考指標。此外，全血細胞計數能夠檢查患者是否患有貧血。由於不少類風濕性關節炎患者都同時患有貧血，因此此項測試能作為診斷的一個參考
  • 類風濕因子 (Rheumatoid factor)：類風濕因子是當免疫系統攻擊健康細胞時所產生的蛋白質。約一半類風濕性關節炎患者在病發初期血液中的類風濕因子水平會很高，因此測試有助反映病情。然而，有少部分沒有類風濕性關節炎的人士仍能檢測出類風濕因子
  • 抗環瓜氨酸抗體 (Anti-cyclic citrullinated peptide antibody ; anti-CCP antibody)：抗環瓜氨酸抗體是由免疫系統產生的。若測試結果呈陽性則意味著有很大機會患上類風濕性關節炎。然而，此抗體並非在所有的類風濕性關節炎患者中能檢測得到。若類風濕因子和抗環瓜氨酸抗體測試都為陽性結果，則很大可能患上嚴重程度的類風濕性關節炎

 

影像測試

由於類風濕性關節炎可以導致關節內的骨質磨損，因此影像測試有助揭示侵蝕的痕跡。不過，若類風濕性關節炎仍處於早期病發階段，則影像測試未必能夠顯示不尋常的地方，因在此階段骨質仍未受到明顯的損壞。另外，影像測試亦有助判斷治療的效果。1

常用於檢測類風濕性關節炎的影像測試包括：

1. X光檢查2,4

X光一般不會用作類風濕性關節炎的早期診斷，因病發初期患者可能只會出現軟組織的腫脹，而這些症狀是不能透過X光檢測得到的。
但當病情發展到一定程度時，便可使用X光檢查。X光檢查有助發現因長時間患上類風濕性關節炎而出現的骨質損傷或侵蝕。X光亦有助發現關節空間的狹窄情況。此情況是當軟骨退化令關節中的骨頭越來越緊密時所發生的。

X光檢查能夠檢測類風濕性關節炎​

 

準備X光檢查小貼士：5

  • 需脫去身上衣服，並穿上適用於檢查的長袍
  • 除下珠寶、假牙、眼鏡和任何可能影響X光檢查的金屬物品或裝飾
  • 如女士有懷孕的可能，應先告知醫生，因大部分影像檢查不宜在懷孕期間進行，以免胎兒受輻射影響

 

完成X光檢查後小貼士：5

  • X光檢查大致上是無痛的
  • 患者可能會因檢查室的低溫環境而感到輕微不適，或因檢查時需保持一個特定的姿勢和躺在堅硬的檢查床而感到不舒服，但這些不適只屬短暫，而且技術人員會盡量協助患者保持一個較舒適的姿勢
  • 可能需要準備額外的後續檢查，以跟進病情或治療成效

2. 超聲波 (Ultrasound)2,6 

超聲波是一種利用聲波來塑造身體器官、組織及其他內部結構圖像的檢查方法。有別於X光，超聲波並不涉及任何輻射。
超聲波常用於檢測滑膜發炎的情況。滑膜是一層包裹著關節和肌腱的組織，而滑膜炎則是一種十分常見和顯著的類風濕性關節炎症狀。超聲波亦常用於檢測手指部位的發炎。
除了用作診斷外，超聲波還可用於監測患者對治療的反應。

超聲波能夠檢測類風濕性關節炎​

 

準備超聲波檢查小貼士：7

  • 患者可能需要脫去所有衣服和首飾。在檢查時，建議患者穿著舒適、寬鬆的衣服，並不要佩戴過多的首飾
  • 在檢查過程中，患者可能需要穿上用作檢查的長袍

 

完成超聲波檢查後小貼士：7

  • 大部分超聲波檢查都不會造成痛楚，而且一般能在15-30分鐘內快速完成
  • 患者應能立即恢復正常活動
  • 可能需要準備額外的後續檢查，以跟進病情或治療成效

 

3. 磁力共振掃描 (Magnetic resonance imaging ; MRI)2,8

MRI是一種利用強力磁場和無線電波來塑造身體內部詳細圖像的掃描方法。
MRI可以在骨質侵蝕發生前協助發現關節軟組織的發炎狀況及其他變化。另外，MRI亦可以顯示骨質的損傷程度。
相對X光及超聲波檢查，MRI更為昂貴和耗時，因此MRI一般只會當X光及超聲波檢查未能提供有用的診斷資訊時才會被使用。

磁力共振掃描 (MRI) 能夠檢測類風濕性關節炎​

準備MRI檢查小貼士：9

  • 可能需要穿上檢查專用的長袍；或可以穿著自己的衣服進行檢查，但請確保衣服是寬鬆的及沒有金屬扣件
  • 有關進行MRI前的飲食需知會基於個別檢查和各醫院而有所不同。一般而言，患者可如常進食和服藥
  • 部分MRI程序需向患者注射造影劑。請預先告知醫生是否對個別藥物或物質有敏感反應
  • 女士需先告知醫生是否懷孕或有懷孕的可能，因MRI的強力磁場或會影響胎兒
  • 請告知醫生是否有幽閉恐懼症，醫生或會處方鎮靜劑，以減少檢查時的恐懼和憂慮
  • 請告知醫生體內是否有任何醫療或電子裝置，因它們或會干擾MRI，增加檢查風險

 

完成MRI檢查小貼士：9

  • 大部分MRI檢查都不會造成痛楚
  • 受MRI照射的身體部位或會感到輕微發燙，但這是正常現象，而且很快消退
  • 注射造影劑的皮膚部位或會有輕微不適，而且造影劑或會令口中帶有金屬味，但這些情況一般屬短暫
  • 若檢查前不需注射鎮靜劑，一般能在檢查後立即恢復正常活動和正常飲食

參考資料:

  1. Arthritis Foundation. Rheumatoid Arthritis: Causes, Symptoms, Treatments and More. Available at: https://www.arthritis.org/diseases/rheumatoid-arthritis. Accessed 4 June 2021.
  2. Frank J. Arthritis-health. Rheumatoid Arthritis (RA) Diagnosis. Available at: https://www.arthritis-health.com/types/rheumatoid/rheumatoid-arthritis-ra-diagnosis. Reviewed on 26 August 2016. Accessed 7 June 2021.
  3. NHS. Diagnosis-Rheumatoid arthritis. Available at: https://www.nhs.uk/conditions/rheumatoid-arthritis/diagnosis/. Reviewed on 28 August 2019. Accessed 4 June 2021.
  4. NHS. X-ray. Available at: https://www.nhs.uk/conditions/x-ray/. Reviewed on 13 July 2018. Accessed 7 June 2021.
  5. RadiologyInfo.org. X-ray (Radiography) – Bone. Available at: https://www.radiologyinfo.org/en/info/bonerad. Reviewed on 17 January 2020. Accessed 7 June 2021.
  6. MedlinePlus. Ultrasound. Available at: https://medlineplus.gov/lab-tests/sonogram/. Reviewed on 15 December 2020. Accessed 7 June 2021.
  7. RadiologyInfo.org. Ultrasound – Musculoskeletal. Available at: https://www.radiologyinfo.org/en/info/musculous. Reviewed on 1 July 2019. Accessed 7 June 2021.
  8. NHS. MRI scan. Available at: https://www.nhs.uk/conditions/mri-scan/. Reviewed on 9 August 2018. Accessed 7 June 2021.
  9. RadiologyInfo.org. Magnetic Resonance Imaging (MRI) – Musculoskeletal. Available at: https://www.radiologyinfo.org/en/info/muscmr. Reviewed on 1 July 2019. Accessed 7 June 2021.

治療

類風濕性關節炎有多種不同治療方法。愈早接受治療成效則愈好。1

藥物治療

1. 非類固醇消炎止痛藥 (Non-steroidal anti-inflammatory drug ; NSAID)

NSAID為類風濕性關節炎首要的症狀紓緩藥物，其主要作用是減少炎症，從而紓緩痛楚和改善關節功能。不過單獨使用NSAID並不能改變類風濕性關節炎的病程或防止關節的進一步損傷。2,3

 

藥物機理3

傳統的NSAID會一併抑制環氧化酶-1 (Cyclooxygenase-1 ; COX-1) 和環氧化酶-2 (Cyclooxygenase-2 ; COX-2) 來減少前列腺素 (Prostaglandin) 的形成。前列腺素是一種會引致炎症和疼痛的物質，因此抑制COX-1和COX-2能紓緩發炎和痛楚。
然而，COX-1所形成的前列腺素同時具有維持身體正常功能的重要作用，例如保護胃部免受胃酸刺激、維持腎臟的血流、促進血小板凝結和維持血管功能，因此抑制COX-1會對這些功能造成負面影響，例如胃部更易受胃酸刺激，增加胃出血風險。相反，較新式的COX-2選擇性抑制劑則可針對性地抑制COX-2所產生的前列腺素，減少對COX-1的抑制，有助減少對身體造成的負面影響。

傳統非類固醇消炎止痛藥 (NASID) 藥物機理​

 

COX-2選擇性抑制劑藥物機理​

 

以下為一些常見的NSAID：4

傳統類：

  • 布洛芬 (Ibuprofen)
  • 萘普生 (Naproxen)
  • 雙氯芬酸 (Diclofenac)
  • 甲芬那酸 (Mefenamic acid)
  • 吲哚美辛 (Indomethacin)
  • 阿士匹靈 (Aspirin)

COX-2選擇性抑制劑：

  • 塞來昔布 (Celecoxib)
  • 依託考昔 (Etoricoxib)

 

NSAID的常見副作用包括：4

  • 消化不良，包括胃痛、胃部不適和腹瀉
  • 胃潰瘍，並能導致胃部內出血和貧血
  • 頭痛
  • 昏昏欲睡
  • 頭暈
  • 過敏反應

 

有以下情況之人士或未必適合服用NSAID：4

  • 曾對NSAID有過敏反應
  • 65歲以上
  • 孕婦或準備懷孕
  • 母乳餵哺
  • 患有哮喘
  • 曾有胃潰瘍
  • 心臟、肝臟、腎臟、血壓、血液循環或腸道有問題
  • 正服用其他藥物
  • 16歲以下兒童（不宜服用任何含阿士匹靈的藥物）

2. 皮質類固醇 (Corticosteroids)

與NSAID類似，皮質類固醇可作為類風濕性關節炎的症狀紓緩藥物，具有消炎和調節免疫系統的功能，常用於病發初期作為短暫的輔助治療，例如作為過渡至改善病情抗風濕藥 (Disease-modifying antirheumatic drug ; DMARD) 的輔助藥物，或當NSAID和DMARD未能有效控制病情時暫時使用。此類藥物可以作口服、靜脈注射、肌肉注射或直接注射到關節內使用。3

 

藥物機理5

皮質類固醇可通過與糖皮質素受體 (Glucocorticoid receptor) 結合來調節與炎症相關的基因數量。具體而言，皮質類固醇可增加抵抗炎症的基因和減少促進炎症的基因的數量，從而抑制某些白血球細胞引致炎症，有助紓緩發炎症狀。

皮質類固醇藥物機理​

 

以下為一些常見的皮質類固醇：3

口服類：

  • 潑尼松 (Prednisone)

注射類：

  • 甲基培尼皮質醇 (Methylprednisolone)
  • 曲安奈德 (Triamcinolone)

 

皮質類固醇的常見副作用包括：6

  • 水腫，可引致小腿腫脹
  • 高血壓
  • 情緒波動、記憶、行為出現問題，或其他心理影響，如神智混亂等
  • 胃部不適
  • 體重增加，脂肪積聚在腹部、面部和後頸位置

 

若長期使用皮質類固醇時，更可能會導致：6

  • 眼壓增加，或引致青光眼
  • 單眼或雙眼的晶狀體變得混濁，可能是白內障的先兆
  • 臉部變圓
  • 高血糖，或會引發糖尿病
  • 感染風險增加
  • 骨質疏鬆及骨折
  • 抑制腎上腺素分泌，從而引致各種情況，包括嚴重疲勞、食慾不振、噁心和肌肉無力
  • 皮膚變薄、出現瘀傷、傷口癒合緩慢

 

有以下情況之人士或未必適合使用皮質類固醇：7

  • 曾對任何皮質類固醇有過敏反應
  • 受真菌感染
  • 腎上腺皮質萎縮 (Adrenocortical atrophy)
  • 庫欣氏症 (Cushing syndrome)
  • 糖尿病或血糖水平偏高
  • 閉經 (Amenorrhea)
  • 骨質疏鬆
  • 有血管壞死情況
  • 胃潰瘍
  • 白內障
  • 精神病

3. 傳統合成類改善病情抗風濕藥 (Conventional synthetic DMARD ; csDMARD)

雖然NSAID和csDMARD都能改善類風濕性關節炎的症狀，但只有csDMARD能改善病程和影像診斷上的結果。即使csDMARD對類風濕性關節炎的效果可能較為緩慢，但確診患上此病後醫生都會為患者處方csDMARD的治療。3

 

藥物機理8

當免疫系統攻擊關節時，csDMARD可抑制過程中相關的化學物質，從而減少骨骼、肌腱、韌帶和軟骨的進一步受損。

 

以下為一些常見的csDMARD：8

  • 甲氨蝶呤 (Methotrexate)
  • 來氟米特 (Leflunomide)
  • 羥氯喹 (Hydroxychloroquine)
  • 柳氮磺胺吡啶 (Sulfasalazine)

 

csDMARD的副作用可能會因個別藥物而有所不同，但常見的如下：9

  • 胃部不適
  • 噁心
  • 腹瀉
  • 脫髮
  • 口腔潰瘍
  • 出現皮疹或嚴重的皮膚反應
  • 肝臟、腎臟或肺部出現問題

 

有以下情況之人士或未必適合使用csDMARD：10

  • 正患有嚴重感染
  • 骨髓發育不良 (Bone marrow hypoplasia)
  • 白血球偏低
  • 後天免疫缺乏症候群；簡稱愛滋病 (Acquired immune deficiency syndrome ; AIDS)
  • 患有嚴重肝病
  • 懷孕
  • 進行母乳餵哺

4. 生物製劑類改善病情抗風濕藥 (Biologic DMARD ; bDMARD)

bDMARD是一類可用作治療類風濕性關節炎的較新式藥物。相比傳統的csDMARD，bDMARD是使用生物技術製造的。透過利用基因工程的技術，這些藥物能夠模仿人體免疫系統中蛋白質的功能，能發揮十分相近甚至同樣的作用，因此在類風濕性關節炎的治療裏更具針對性和有效性，能大大改善患者的病情。11,12

 

bDMARD有多種不同類別：

 

腫瘤壞死因子 (Tumor necrosis factor ; TNF) 抑制劑

TNF抑制劑是一種有助阻止炎症的藥物。除了用於治療類風濕性關節炎外，它們亦常用於治療銀屑病關節炎、斑塊狀銀屑病、強直性脊柱炎、潰瘍性結腸炎等疾病。它們大多是針劑藥物，部分可供患者在家自行作皮下注射，其餘的則雖患者到訪醫院作靜脈注射。13

 

藥物機理

免疫系統會製造一種稱為TNF的物質。在健康情況下，體內的TNF會保持在一個穩定的水平。然而在類風濕性關節炎的患者中，免疫系統製造過多的TNF，從而引致不受控的炎症反應，造成疼痛或腫脹，並慢慢損害身體。透過注射TNF抑制劑，可抑制TNF的作用，從而紓緩炎症反應。13

腫瘤壞死因子 (TNF) 抑制劑藥物機理​

 

以下為一些常見的TNF抑制劑：12

  • 阿達木單抗 (Adalimumab)
  • 培化舍珠單抗 (Certolizumab pegol)
  • 依那西普 (Etanercept)
  • 戈利木單抗 (Golimumab)
  • 英夫利昔單抗 (Infliximab)

 

TNF抑制劑的常見副作用包括：13

  • 注射部位短暫紅腫、瘙癢
  • 咳嗽
  • 頭痛
  • 火燒心
  • 噁心、嘔吐
  • 胃痛
  • 虛弱
  • 過敏反應，如嘴唇腫脹、呼吸困難、頭暈等
  • 感染風險增加

 

有以下情況之人士或未必適合服用TNF抑制劑：13,14

  • 曾對任何TNF抑制劑有過敏反應
  • 正患有嚴重感染或有敗血症
  • 心臟衰竭
  • 患有多發性硬化症 (Multiple sclerosis)
  • 懷孕
  • 剛接種了活毒疫苗 (Live virus vaccines)
  • 正在使用其他具免疫抑制作用的生物製劑

5. 白細胞介素-1 (Interleukin-1 ; IL-1) 抑制劑

於類風濕性關節炎中，有不少化學物質具有致炎作用，代表它們能引致關節發炎，造成骨質的損害。除了TNF外，IL-1亦是其中一種致炎物質。現時有一種藥物是針對IL-1來提供治療功效的，這便是阿納金拉 (Anakinra)。不過，由於有大型研究指出Anakinra在類風濕性關節炎的治療中只能提供中等程度的療效，因此其發揮空間不是很大。相反，Anakinra較常用於其他炎症性疾病及痛風等。15,16

 

藥物機理17

Anakinra能與IL-1受體結合，並阻止體內的IL-1與該受體結合，從而抑制IL-1所導致的軟骨退化等破壞。

 

Anakinra的常見副作用包括：18

  • 注射部位的反應，例如發紅、出疹、瘙癢或疼痛
  • 感染風險增加
  • 頭痛
  • 嘔吐
  • 關節痛
  • 發燒
  • 鼻咽炎

 

有以下情況之人士或未必適合使用Anakinra：19

  • 正受嚴重感染
  • 患有癌症或惡性腫瘤
  • 白血球水平偏低
  • 哮喘
  • 嚴重腎病或腎功能下降

6. 白細胞介素-6 (Interleukin-6 ; IL-6) 抑制劑

IL-6亦早被確認為類風濕性關節炎發病機制中一個關鍵的致炎物質，能促進與發炎過程相關蛋白的形成。現時有兩種藥物是針對IL-6的，分別是托珠單抗 (Tocilizumab) 和沙利姆單抗 (Sarilumab)。16

 

藥物機理16

IL-6抑制劑能與血液裏和細胞表面的IL-6受體結合，繼而阻斷其作用並減少炎症反應。

 

IL-6抑制劑的常見副作用包括：20

  • 注射部位發紅
  • 呼吸道感染
  • 尿道感染
  • 頭痛
  • 感冒症狀如鼻塞、流鼻水

 

有以下情況之人士或未必適合使用IL-6抑制劑：16,20

  • 對任何IL-6抑制劑過敏
  • 有胃腸道破損風險
  • 懷孕

7. T細胞抑制劑 (T-cell inhibitor)

T細胞為免疫細胞的其中之一。有證據顯示，受到激活的T細胞在類風濕性關節炎的發病機制中起著關鍵作用。被激活後，T細胞會不斷繁殖，除了直接增加炎症反應外，T細胞亦會促進致炎物質的產生，例如IL和TNF，並同時激活其他與炎症相關的細胞。阿巴西普 (Abatacept) 是一種注射藥物，能夠針對T細胞的作用為患者帶來療效，一般用於治療嚴重程度的類風濕性關節炎。16,21,22

 

藥物機理22

在正常情況下，有一種附有抗原 (Antigen) 的細胞 (Antigen-presenting cell) 能與T細胞結合，並將T細胞激活，繼而引發一連串化學反應，最終導致炎症。Abatacept能與抗原細胞的表面結合，從而阻止這些細胞與T細胞的結合，令T細胞無法被激活。沒有被激活的T細胞因而不能夠激發往後的炎症反應。

T細胞抑制劑藥物機理​

 

Abatacept的常見副作用包括：23

  • 頭痛
  • 咽喉腫痛
  • 噁心
  • 腹瀉
  • 咳嗽
  • 發燒
  • 腹痛

 

有以下情況之人士或未必適合使用Abatacept：22

  • 正感染肺結核
  • 患有嚴重和無法控制的感染
  • 敗血症
  • 免疫力不足
  • 懷孕
  • 母乳餵哺
  • 18歲以下的兒童和青少年

 

8. B細胞抑制劑 (B cell inhibitor)

B細胞是一種免疫細胞，負責保護身體免受外在感染的侵襲。然而，B細胞在類風濕性關節炎的發病機制中亦有重要的影響，例如增加B細胞的製造，使自身細胞的抗體受到攻擊、激活T細胞、釋放各種致炎化學物質等。利妥昔單抗 (Rituximab) 是一種能夠針對B細胞的注射藥物，本來是用於治療血癌的，及後亦獲準用於治療類風濕性關節炎。16,24

 

藥物機理16

Rituximab能結合B細胞表面的受體，繼而使B細胞的數量下降。最終，因B細胞而引致的各種炎症反應亦將會減少。

 

Rituximab的常見副作用包括：25

  • 注射部位反應，如出疹、紅腫
  • 發燒、發冷或發抖
  • 感染，如肺炎和尿道感染
  • 血壓轉變

 

有以下情況之人士或未必適合使用Rituximab：26

  • 懷孕
  • 嚴重心臟問題
  • 呼吸問題
  • 正感染肺結核
  • 感染了後天免疫缺乏症候群；簡稱愛滋病 (Human immunodeficiency virus ; HIV)
  • 患有癌症

9. 針對性合成類改善病情抗風濕藥 (Targeted synthetic DMARD ; TsDMARD)：JAK激酶 (Janus kinase ; JAK) 抑制劑

JAK抑制劑是一種更為新式的DMARD，為口服藥物，能更具針對性地影響免疫系統，從而帶來療效。目前已有3種獲准用於治療類風濕性關節炎的JAK抑制劑，分別是托法替尼 (Tofacitinib)、巴瑞替尼 (Baricitinib) 及烏帕替尼 (Upadacitinib)。16,27

 

藥物機理16,27

JAK是一種負責傳遞信號的蛋白，連接白細胞介素 (IL) 表面受體與細胞核 (Nucleus)，作為它們傳遞化學信號的溝通橋樑。當IL表面受體被激活後，一連串化學信號便會經JAK傳送至細胞核，最終引致各種炎症反應。JAK抑制劑能阻截這些信號傳遞途徑，減低免疫系統的炎症反應，從而有助緩解類風濕性關節炎的症狀。

針對性合成類改善病情抗風濕藥 : JAK激酶抑制劑藥物機理​

 

JAK抑制劑的常見副作用包括：28

  • 鼻、喉嚨或氣管受感染
  • 肺部感染，如肺炎、支氣管炎
  • 帶狀皰疹
  • 流感
  • 膀胱感染、膀胱炎
  • 血液檢測中部分肝酵素上升
  • 血脂上升

 

有以下情況之人士或未必適合使用JAK抑制劑：29

  • 懷孕
  • 肝病
  • 腎病
  • 血液疾病
  • 癌症
  • 正受感染
  • 正患肺結核

手術治療

手術通常是類風濕性關節炎的最後治療方案。當所有非手術的療法都失敗但關節仍然疼痛或功能下降便會考慮使用手術。手術的治療目的是紓緩患者的痛楚和恢復關節的功能。以下為一些應用於類風濕性關節炎的手術：2

1. 滑膜切除術 (Synovectomy)

當滑膜的炎症反應造成無法忍受的疼痛，或限制關節功能和活動範圍，並已接受了至少6個月的藥物治療但沒有明顯改善時，便可嘗試滑膜切除術。在手術中，韌帶和其他結構會先被移開以騰出作足夠空間到達和清除發炎的關節內壁組織。30

 

適合接受滑膜切除術的關節包括：31

  • 踝關節
  • 膝關節
  • 髖關節
  • 肘部
  • 肩部
  • 腕部
  • 手指

 

準備滑膜切除術小貼士：32

  • 根據醫生建議，避免服用可能會增加出血風險的藥物或保健品
  • 手術前6-12小時內避免進食和喝水
  • 手術後不應自行駕駛回家。請安排家人或親友接送回家
  • 手術前請穿上寬鬆舒適的衣服

 

滑膜切除術完成後復原小貼士：31

  • 因應關節的大小及手術造成的傷口不一，康復程度會有所不同
  • 應鍛煉關節活動範圍，可借助連續性被動膝關節運動機 (Continuous passive motion exercise machine ; CPM) 鍛煉關節活動能力
  • 醫生通常會安排物理治療，請務必聽從物理治療師的指導
  • 請繼續服藥，以減低關節滑膜炎的複發機會，以及保護其餘關節

 

2. 關節置換術 (Arthroplasty)

在關節置換術中，醫生會將受損的關節或關節發炎的部分切除，並利用塑料、金屬或陶瓷製成的義肢取而代之，模仿健康、正常的關節功能。33

 

膝關節和髖關節置換術為最常見的手術。

 

此外，其他適合接受關節置換術的部位包括：33

  • 肘部
  • 腕關節
  • 踝關節
  • 肩部

關節置換術操作​

 

準備關節置換術小貼士：33,34

  • 作適當鍛煉，以確保心血管和身體健康狀況保持良好，因這有助手術後加快復原
  • 可能需要停止服用某些藥物，直至手術結束
  • 保持生活空間整潔寬倘，不要設置雜物，以減少手術後拌倒機會
  • 預先購買助行器、拐杖或手杖，方便手術後使用

 

關節置換術完成後復原小貼士：33,35

  • 大多數患者能在手術後的6週內恢復正常活動和自我照顧的能力
  • 少部分患者可能需要4-6個月甚至長達一年的時間才能完全康復
  • 建議多郁動及伸展關節和附近的肌肉，以強化它們的功能和力量

參考資料

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復康

除藥物和手術治療外，有不少其他方法亦有助於控制類風濕性關節炎。

運動

運動不僅能紓緩患者的痛楚，亦能改善他們關節的僵硬情況。以下為一些建議的運動：1

 

1. 伸展運動1

拉伸有助增加靈活性，減少僵硬症狀，並能擴大關節活動範圍。伸展運動一般涉及緩慢和輕柔地移動膝蓋、手和肘部的關節。

具體建議包括：

  • 先進行熱身，以坐著或站著的姿勢並原地行走或郁動雙臂，持續3-5分鐘
  • 每一次拉伸需保持20-30秒，然後放鬆
  • 重複每個拉伸動作2-3次。使用瑜伽帶有助在拉伸時保持正確的姿勢
  • 每天都進行至少1次伸展運動

 

2. 步行1

步行例如散步是一種相對輕鬆的運動，可以幫助改善心臟、關節健康及情緒。建議先慢慢行走，然後在可行的情況下加快步伐。另外，應先從平地開始步行，然後往上坡或下坡行走，或其他不平坦的路面。注意要時刻保持足夠的水分。

 

3. 太極和瑜珈1

太極和瑜伽是一類結合了深呼吸、慢動作、溫和姿勢和冥想的運動，能提升靈活度、平衡力和活動範圍，亦有助紓緩壓力。

 

4. 水中運動1

水能以最小的地心吸力支撐身體重量，因此並不會對關節造成重大壓力。游泳、水中有氧運動和其他溫和的水中運動都可以增加靈活度、活動範圍、力量和調節呼吸。它們亦可以減少關節壓力和僵硬程度。

 

5. 踏單車1

由於類風濕性關節炎會增加心血管疾病的風險，因此應盡可能保持心臟健康。踏單車有助改善心血管的功能。除了改善心肺功能外，踏單車亦可以減少僵硬、增加活動範圍和腿部力量，並有助建立耐力。

 

6. 力量鍛煉1

強化受影響關節附近的肌肉有助增加力量，同時減少疼痛和其他類風濕性關節炎的症狀。使用阻力帶有助慢慢鍛煉肌肉力量。建議跟物理治療師尋求適當的鍛煉和指導。

 

7. 手部運動1

類風濕性關節炎可以影響手部功能，限制其活動能力，例如喪失握力，或拿東西無力，物件容易掉下。上下扭動手腕、慢慢伸縮手指、在桌子上盡量張開手指、擠壓壓力球等訓練都可助增加手部力量和靈活性。

飲食

研究發現，進食大量水果、蔬菜、全穀物和健康的脂肪對類風濕性關節炎患者有正面幫助。以下為一些建議食用的食物：2

1. 富含奧米加-3脂肪酸的魚類2

鮭魚、金槍魚、沙甸魚、鯡魚等魚類都富含奧米加-3脂肪酸，有助控制炎症。雖然人體需要奧米加-3和奧米加-6脂肪酸來維持健康平衡，但有研究發現，當奧米加-6和奧米加-3的比例越大，與慢性炎症疾病如類風濕性關節炎的關係就越高。因此，除了增加奧米加-3脂肪酸的吸收，亦應同時減少奧米加-6脂肪酸的攝取，例如減少食用油炸和加工食品。

 

2. 水果和蔬菜2,3

水果和蔬菜含豐富的抗氧化劑。抗氧化劑有助於穩定自由基，自由基是一些可以引發炎症和損害細胞的分子。水果和蔬菜亦含有人體所需的維他命和礦物質，這些營養物質都有助降低C反應蛋白 (CRP)，這是一種炎症標誌物。建議每天吃多種新鮮水果，例如士多啤梨、櫻桃、香蕉、橙、西紅柿等，以獲取最大的健康益處，不過亦需留意水果中糖分的含量。蔬菜方面，建議吃五顏六色的蔬菜，例如菠菜、西蘭花、甜菜、南瓜、紅薯、蘿蔔等，以獲得最多的營養。以一個正常水杯為單位，每天應進食總共兩杯水果及兩杯半至三杯蔬菜的營養分量。

 

3. 全穀物2

CRP水平和心臟疾病的風險在類風濕性關節炎的患者中會有所上升，而燕麥、全麥、糙米、藜麥和其他全穀物則有助降低CRP的水平和這些疾病的風險。全穀物亦比加工過的穀物含有更豐富的營養物質和纖維。此外，不少加工過的穀物產品都含有不健康的成分，例如額外的糖分和飽和脂肪。因此，建議應慎閱食物標籤，選擇適當的麵包、麥片或其他全穀物類產品作為主要的健康食品。

 

4. 豌豆和豆類2

豆類是蛋白質的重要來源，對維持肌肉健康十分重要，因類風濕性關節炎的患者容易流失肌肉組織。豌豆和豆類一般只含少量，甚或不含脂肪，而且帶抗氧化功效。有些還豐含有葉酸、鎂、鐵、鋅和鉀等營養物質，這些都對心臟和免疫系統有不少益處。建議選擇黑豆、鷹嘴豆、紅芸豆、黑眼豆等豆類食物。

 

5. 堅果2

堅果富含健康的不飽和脂肪，不飽和脂肪對保護心臟健康十分有用。核桃、亞麻籽含大量的奧米加-3脂肪酸，對類風濕性關節炎患者特別有幫助。此外，亦建議食用松子、開心果、榛子、杏仁等堅果類食物。但切記不要過度食用堅果，因它們的卡路里亦很高。

 

6. 橄欖油2

橄欖油除蘊含健康的不飽和脂肪外，亦含有一種稱為油菜花的化合物，有助減少炎症和紓緩痛楚。日常飲食建議盡量以橄欖油代替其他油類製品。但切記，橄欖油與其他油類一樣，過份食用都有可能增加體重，因此應適量使用。

 

透過合適的藥物治療，同時配合健康的飲食和生活習慣，相信能有效控制類風濕性關節炎的病情。請定時與醫生商討有關治療、飲食或運動上的安排和改變。

參考資料:

  1. Gál K. MedicalNewsToday. 9 best exercises for rheumatoid arthritis pain. Available at: https://www.medicalnewstoday.com/articles/322917. Reviewed by Wolkin AE and updated on 12 April 2021. Accessed 8 June 2021.
  2. Arthritis Foundation. Foods That Can Help RA Symptoms. Available at: https://www.arthritis.org/health-wellness/treatment/treatment-plan/tracking-your-health/foods-that-can-help-ra-symptoms. Accessed 8 June 2021.
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