糖尿病黃斑水腫

長期血糖上升會令視網膜的微血管受到高血糖破壞，當血液中的水分和蛋白質從血管壁滲出，黃斑區域會出現水腫，破壞感光細胞，這種情況就是糖尿病視網膜病變。病情嚴重時，微動脈瘤（Microanerysm) 會從血管壁上伸延出來，以致血液滲漏到視網膜中，加深黃斑區域水腫。^1-3

 

總括而言，糖尿病視網膜病變主要分兩種：^2,4

1. 視網膜缺氧，可導致血管不正常增生
2. 視網膜滲漏，嚴重時可導致視網膜中心出現水腫

 

黃斑水腫也可能發生在眼科手術後，而與年齡相關的黃斑病變亦有可能引致黃斑水腫。⁵ 此外，任何損害視網膜血管的疾病都可能引起黃斑水腫，包括影響眼睛的炎症疾病。⁵

 

充斥的水分會令黃斑部位變厚和腫脹，以致患者看見的影像呈扭曲變形。² 糖尿病患者有機會出現黃斑水腫，嚴重可引致失明。⁵

 

normal eye: 正常的眼睛

retina: 視網膜

macula: 黃斑點

diabetic macular edema: 糖尿病黃斑水腫

macular edema: 黃斑水腫

 

糖尿病黃斑水腫的分類^6,7

 

糖尿病黃斑水腫可按光學相干斷層掃描（OCT）的測量結果來進行分類，特別是黃斑的厚度和視網膜的形態，主要可分為4個類型：

 

• 1型：早期糖尿病黃斑水腫（Early diabetic macular edema）
• 2型：單純性糖尿病黃斑水腫 （Simple diabetic macular edema）
• 3型：囊性糖尿病黃斑水腫（Cystoid diabetic macular edema）， 再分為輕度，中度和嚴重，即內部出血-視網膜屏障受破壞，以致液體積聚於外叢狀層
• 4型：嚴重的黃斑脫離（Serious macular detachment）

 

螢光素血管造影（Fluorescein angiography；FA）是另一種用於糖尿病黃斑水腫分類的測試，可分辨出三種類型：

– 局部滲漏：微動脈瘤或擴張的細血管出現局部滲漏

– 彌漫性滲漏：涉及整個眼求周邊的滲漏

– 彌漫性囊性滲漏：彌漫性滲漏，但熒光素在黃斑的囊性區域內積聚

以下原因可增加患上糖尿病黃斑水腫的風險：

• 長時間血糖管理不善，以致血糖過高^1-3
• 長期患有糖尿病：一型和二型糖尿病患者出現黃斑水腫的風險更大。罹患糖尿病20年後，大部分一型糖尿病患者都會出現某種形式的糖尿病視網膜病變；而大約60%的二型糖尿病患者亦會出現這種併發症。⁴ 在早期病發階段，糖尿病視網膜病變通常都不會影響視力^1,2,4
• 高血壓^1,2,4
• 長期水腫^1,2
• 腎臟疾病^1,2,4
• 膽固醇過高^1,2,4
• 睡眠窒息症²
• 白內障手術後⁴
• 肥胖⁴
• 懷孕：患有糖尿病的婦女在懷孕期間（即妊娠期糖尿病），會增加患上糖尿病黃斑水腫的風險^1,4
• 血液蛋白水平低，會令視網膜中的液體積聚³
• 貧血， 可能會影響血管，導致液體堆積³

視力模糊¹

中央視力內的影像彎曲或變形¹

影像中央出現黑點¹

夜間視力下降¹

 

隨着糖尿病黃斑水腫的病情發展，患者也有可能出現以下症狀：²

• 重影^2-5
• 眼球漂浮物突然增加^2-5
• 閱讀困難^3,4
• 影像顏色變淡或褪色^2-5

 

不過，糖尿病黃斑水腫可能沒有任何症狀，以致患者未必察覺病情，尤其在發病的早期階段。隨着病情的惡化，症狀會越來越明顯。⁵

要診斷是否患有糖尿病黃斑水腫，眼科醫生會為患者進行全面的視力檢查， 包括透過擴大瞳孔以更詳細地檢查視網膜。

 

常見的糖尿病黃斑水腫檢查如下：

 

1.光學相干斷層掃描（Optical coherence tomography；OCT）

光學相干斷層掃描是一種非侵入性的診斷，利用儀器對視網膜進行掃描，有助測量黃斑的腫脹程度。^1-3 通過這項掃描，醫生可察評估網膜的橫切面來檢查出各種初期眼疾，例如黃斑病變、青光眼和糖尿病視網膜病變（導致失明的3大疾病）。³ 光學相干斷層掃描也可檢查出其他疾病，例如黃斑穿孔、高血壓視網膜病變，甚至視神經損傷。 光學相干斷層掃描讓患者可進行早期治療，提高醫治的成功率。³ 醫生也可於治療後使用光學相干斷層掃描來跟進康復的情況。 ⁴

2.螢光素血管造影 （Fluorescein angiography)

首先，患者須滴入擴瞳眼藥水以放大瞳孔，其後醫生會把螢光劑注入靜脈，然後使用特製的眼底照相機拍攝眼底狀況。^2,6 螢光素血管造影能夠識別患者洩漏的微動脈瘤或微細血管，以進行激光治療，亦可找出視網膜缺血的區域，有助醫生確定患者黃斑的受損程度。

 

3.阿姆斯勒方格表（The Amsler Grid）

糖尿病患者可先作自我檢查，以便及早察覺視力的轉變。⁶ 患者可依照以下步驟自行檢查視力︰

• 如有老花或近視，須配戴原有的眼鏡進行測試
• 在光線充足的環境下，把阿姆斯勒方格表放於眼前約14吋（約36厘米）的距離
• 用手遮蓋左眼，用右眼凝視方格表中心的黑點
• 用手遮蓋右眼，重複以上步驟來檢查左眼
• 檢查過程中，若發現視力模糊或方格表內的線條彎曲或斷裂，請立即向眼科醫生求診

 

正常視力所見

 

中央視野受損下所見

4.視力測試⁴

視力測試是識別視力下降的一種常見方法，有助檢查因黃斑水腫而導致的視力下降。這項測試使用一個標準化的圖表或卡片，上面有一排排的字母，從上到下字母的大小逐漸減少。患者須遮蓋其中一隻眼睛，嘗試讀出由上至下每一行的字母，然後再測試另一隻眼睛。

 

5.病歷

詳細的病歷有助及早診斷糖尿病黃斑水腫。病歷可包括糖尿病發病的日期、使用胰島素與口服降糖藥的情況，以及代謝控制的質量（例如糖化血红蛋白水平）。 其他相關的疾病，例如高血壓、高膽固醇，腎臟疾病和甲狀腺疾病也須及早診斷，檢查的項目包括糖化血紅蛋白、血壓、膽固醇檢查，血紅蛋白（貧血會加重糖尿病視網膜病變）、空腹血糖、餐後血糖、尿素、尿微量蛋白水平、甲狀腺水平等。⁶

藥物治療

一些用於治療糖尿病黃斑水腫的藥物包括：

 

1.抗血管增生劑 （Anti-vascular tndothelial growth factor；Anti-VEGF）^1-4

抗血管增生劑是目前治療黃斑水腫的標準方法。抗血管增生劑透過抑製製造血管的蛋白質來阻止新增和不正常的血管發展，並控制受損血管的滲漏，避免損害視力。抗血管增生劑是以注射方式注入患者的眼睛，風險相對較少，但亦有可能導致感染、眼睛發炎、出血或視網膜脫落。常見的藥物包括阿柏西普（Aflibercept）和雷珠單抗（Ranibizumab）。

 

2.類固醇藥物（Steroids）^1,5

類固醇藥物可以減輕眼睛的炎症，通常以注射方式注入患者的眼睛，或以眼部植入物來釋放藥效。類固醇藥物具有強大的抗水腫和抗炎作用，也可以改善視力，減少視網膜厚度。⁵ 藥物例子有地塞米松（Dexamethasone）。

 

藥物的潛在風險包括：

• 眼內炎症
• 視網膜撕裂或脫落
• 眼壓升高
• 白內障
• 結膜下出血
• 眼球玻璃體出血

 

手術

1.視網膜光凝固激光手術（Laser photocoagulation）^1,4

視網膜光凝固激光手術可減緩或阻止可能造成損害的新血管的生長，封閉血管出血或滲漏的部位。此激光手術的目的是保護患者尚有的視力，防止進一步喪失視力，但並不能改善視力。

 

潛在風險包括：

• 視網膜下纖維化
• 激光疤痕擴展到眼睛內
• 視力下降
• 在視力中留下永久性的盲點

 

2.玻璃體切除手術 (Vitrectomy)

有些黃斑水腫是由於玻璃體（在晶狀體和視網膜之間的組織）對黃斑的拉扯而造成的。移除玻璃體組織的手術，稱為玻璃體切除術，可緩解對黃斑的拉扯。當其他治療黃斑水腫的方法不成功時，有可能需要進行玻璃體切除術來清除聚集在玻璃體中的血液。⁶

 

除了上述治療外，嚴格控制糖尿病、血糖、高血壓和高膽固醇也是相當重要。⁵

雖然糖尿病黃斑水腫是無法根治，但治療有助阻止或延緩疾病變化。若確診糖尿病黃斑水腫，患者可注意以下事項來改善病情：^1-3

 

• 控制和阻止血糖上升，減少血管受損和黃斑部的腫脹⁴
• 監察血壓，高血壓會增加視網膜動脈堵塞的風險，正常的血壓是指上方數字（收縮壓）少於120，下方數字（舒張壓）少於80⁴
• 控制膽固醇，如果低密度膽固醇和甘油三脂長期過高，不僅心臟血管會受到影響，而且視網膜血管也會受到影響⁴
• 運動和均衡飲食，多吃水果和蔬菜，少吃加工食品⁴
• 定期覆診⁴
• 遵循治療⁴
• 戒煙，香煙中的毒素會損害眼睛的微細血管，增加視網膜血管堵塞和老年性黃斑病變的風險⁴

 

以下建議有助預防糖尿病黃斑水腫

• 保持良好的血糖、控制好血壓和膽固醇
• 每年至少接受一次全面的放大瞳孔檢查，或在眼科醫生指導下接受定期檢查
• 患有糖尿病的孕婦應及早進行全面的放大瞳孔檢查。眼科醫生或會建議在懷孕期間進行額外的檢查
• 保持健康的生活方式，定期鍛鍊以減輕體重，並養成健康的飲食習慣。在開始運動計劃前，宜先諮詢醫生意見